Se hai letto l'articolo dal titolo
"HPV: Lo screening cambia" sei venuta a conoscenza dei cambiamenti che stanno avvenendo nello screening, grazie al vaccino, mentre in questo parliamo del follow up da seguire in caso di hpv test e paptest positivi, e nello specifico, dei trattamenti che fanno parte del percorso di follow up.
Grazie alla ricerche e agli studi a campione effettuati nel tempo sulle donne con test di screening positivi e in regime di follow up è stato possibile valutare in percentuali il rischio di progressione delle lesioni di basso grado verso quelle di alto grado e la progressione delle lesioni di alto grado verso il carcinoma. Tutto questo è stato utile anche al fine di evitare gli overtreatments, ossia i sovratrattamenti.
FOLLOW UP = SORVEGLIANZA ATTIVA , in cui viene programmato un piano di esami e trattamenti da fare nel tempo e con determinate scadenze in base al caso che ci si trova davanti e agli esiti dei vari esami. Infatti come vedremo, in teoria esiste un protocollo da seguire, ma nella pratica il percorso di follow up diventa molto soggettivo perché è legato a una serie di fattori che sono specifici per ogni caso.
Dato che non posso pretendere che tu abbia letto anche l'articolo sulla classificazione delle lesioni, ti accenno anche qui cosa si intende per esame citologico e esame istologico e ti spiego brevemente cosa significano le sigle ,altrimenti avrai difficoltà a capire da questo punto in poi, sul campione prelevato con il pap test si effettua l’ esame citologico con cui si evidenziano le anomalie delle singole cellule , mentre l’esame istologico viene fatto sul campione prelevato con la biopsia durante la colposcopia ed è l’esame che analizza un pezzo di tessuto per valutare l’estensione e la collocazione delle cellule anomale.
Le sigle che si riferiscono all’esito dell‘esame citologico del pap test principalmente saranno ASC-US)Cellule squamose con atipie di significato indeterminato, cioè caratterizzate dalla presenza di lievi modificazioni spesso dovute a semplici infiammazioni. Raramente queste modificazioni sono attribuibili a lesioni importanti del collo dell’utero
ASC-H Cellule squamose atipiche dove H sta per high, che in inglese significa alto
L’ASC-H infatti è caratterizzato da modificazioni più rilevanti delle cellule squamose che si possono associare
LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado
Le lesioni di basso grado sono le modificazioni cellulari più frequenti e sono caratterizzate dalla presenza di variazioni nella forma e nella dimensione delle cellule squamose. In molti casi queste modificazioni sono dovute all’infezione da Papilloma Virus (HPV)
HSIL o SIL di alto grado High grade squamous intraepithelial lesion
Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado ; sono modificazioni più rilevanti delle cellule squamose
Per quanto riguarda invece le sigle degli esiti dell’esame istologico della biopsia effettuata durante la colposcopia si parla di
CIN (Cervical Intraepthelial neoplasia, neoplasia cervicale intraepiteliale) Sono lesioni limitate all’epitelio, cioè al solo rivestimento più esterno del collo dell’utero, e sono dunque benigne. La lesione chiamata apppunto CIN, è dovuta alle modificazioni di alcune cellule del collo dell’utero e si distingue in vari gradi: : CIN1: ci sono modificazioni di una piccola parte di cellule (solo lo strato profondo) . Queste modificazioni sono chiamate anche lesioni di basso grado e nella maggior parte dei casi scompaiono spontaneamente. CIN2/CIN3: sono modificate anche le cellule degli strati più superficiali. Queste modificazioni sono chiamate anche lesioni di alto grado
Tenendo conto di quello che ti ho appena detto, possiamo spostare i riflettori sul protocollo generaleCom’è ovvio che sia, i risultati degli studi e le ricerche di cui ti acennavo poco fa hanno portato a cambiamenti nel tempo delle Linee Guida per il follow up e i trattamenti
Vediamo quindi cosa è cambiato dal 2012 al 2019 :
innanzi tutto nel 2012 gli ALGORITMI si basavano SUI TEST DIAGNOSTICI
“La colposcopia è raccomandata per le donne HPV positive, ASC-US, LSIL”
Mentre dal 2019 gli ALGORITMI si basano SUL RISCHIO, per cui “La colposcopia è raccomandata quando l’insieme dei dati anamnestici e degli ultimi test comportano una probabilità ≥ 4.0% di riscontro di CIN 3+”
Per cui in linea generale il Rischio di progressione delle CIN1 è legato a diversi fattori di cui bisogna tenere di conto per elaborare una strategia di follow up mirata che consenta di rischiare meno possibile e allo stesso tempo di evitare sovratrattamenti.
I fattori sono questi
1) LA CITOLOGIA DI ORIGINE
Dagli studi è emerso che le Pazienti con diagnosi di ASC-US hanno una previsione di 5-17% di probabilità di avere diagnosi istologica di CIN2-3
Le Pazienti con la diagnosi di ASC-H hanno una previsione di 15-30% di avere una diagnosi istologica di CIN2 – CIN3
Se la citologia di invio è di basso grado (ASCUS/LSIL) si eseguirà un controllo con HR-HPV test a 12 mesi
● In caso di HR-HPV test negativo, la donna ritornerà ai controlli di primo livello.
● In caso di HR-HPV test positivo, la donna si sottoporrà a un triage con citologia cervicale: o In caso di citologia di triage positiva, è consigliata l’esecuzione della colposcopia. o In caso di citologia di triage negativa, si ripete l’HR-HPV test dopo ulteriori 12 mesi:
2) RISCHIO LEGATO ALLA LESIONE
1. Quadro colposcopico G1 G2
2. Rappresentatività della biopsia
● Esame adeguato o no
● GSC di I, II o III tipo
● Estensione della lesione
● Multifocalità delle lesione
3) RISCHIO LEGATO ALL’OSPITE
età della paziente
immuno competenza
abitudini di vita
4) RISCHIO LEGATO AL VIRUS
GENOTIPO VIRALE ( abbiamo detto che i genotipi più ad alto rischio sono il 16 e il 18
multi infezione
carica virale
persistenza del virus
5) RISCHIO LEGATO AL CONTESTO IN CUI SI OPERA
supporto organizzativo efficiente
percorsi protetti
COLLEGHI DEDICATI
Quando si prende in considerazione il trattamento della CIN 1 ?
TRATTAMENTO DELLA CIN1 Può essere preso in considerazione in caso di:
● persistenza di CIN1 a 2 anni di follow-up dalla prima diagnosi
● colposcopia con GSC non visibile
● lesione non completamente visibile
Riassumendo si può dire della CIN1 che:
- è la manifestazione istologica dell’HPV. Il tasso di regressione è elevato, soprattutto nelle donne giovani.
- è l’espressione dei cambiamenti indotti dall’HPV
-non è da ritenersi una vera e propria lesione precancerosa, ma piuttosto un’infezione virale che nella maggioranza dei casi tende a regredire.
Conizzazione
Per le sue caratteristiche, la conizzazione è definita un trattamento "escissionale". Si distingue in tal senso da altre tecniche chirurgiche catalogate come "distruttive": in quest'ultimo caso l'area anormale, visualizzata dalla colposcopia, viene eliminata con tecniche che sfruttano il freddo o il calore, quali ad esempio la DiaTermo-Coagulazione (DTC), la crioterapia o la laser-vaporizzazione. Simili tecniche NON permettono di eseguire l'esame istologico del tessuto, in quanto questo viene distrutto: da qui l'attributo "distruttivo". l'intervento di conizzazione asporta una piccola parte del collo dell'utero, in genere a forma di cono (da cui il termine conizzazione), comprendente il canale cervicale per una parte variabile della sua altezza. L'entità del tessuto da asportare, quindi l'altezza del cono, viene stabilita in base all'estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata; se ad esempio la lesione si spinge in profondità verso l'endometrio uterino, il tessuto asportato sarà maggiore. Un cono troppo piccolo espone la paziente al rischio di dover ripetere successivamente un intervento più radicale, viceversa un cono troppo grande eleva il rischio di complicanze.
L'intervento di conizzazione, in genere, preserva la possibilità della donna di avere figli, sebbene possa elevare il rischio di cervice incompetente, quindi di parto prematuro in caso di successive gravidanze.
Esistono 3 metodologie:
conizzazione con bisturi a lama fredda → escissione chirurgica tradizionale, richiede l'ospedalizzazione e l'anestesia generale o meno frequentemente locale → aumenta i rischi emorragici rispetto alle altre tecniche, ma fornisce campioni istologici migliori → questa tecnica ha oggi un utilizzo limitato, ad esempio per le lesioni di origine ghiandolare (che si spingono più in profondità)
conizzazione con ansa diatermica → la conizzazione prende il nome di LEEP → la rimozione tessutale avviene per taglio e coagulazione nei punti in cui l'elettrodo viene a contatto con il tessuto. Questo comporta un danno termico minimo sui margini del taglio, quindi la lettura del preparato istologico non è ostacolata → basso rischio emorragico, costi contenuti
conizzazione con laser CO2 → prende il nome di laserconizzazione → può essere effettuata in regime sia ambulatoriale che di Day Surgery in anestesia locale → permette il rispetto del tessuto sano ma a volte può lesionare il campione istologico, inoltre presenta costi operativi elevati
Lesioni di alto grado: possibili evoluzioni, diagnosi e raccomandazioni di trattamento
Le lesioni di altro grado (e la CIN 3 in particolare) rappresentano il potenziale precursore del cervicocarcinoma, e di conseguenza la loro identificazione ed escissione costituisce il fondamento e l’obiettivo dell’intero processo dello screening cervicale.
Nella valutazione delle lesioni di alto grado assume cruciale importanza la colposcopia che permette di valutare: o la topografia della lesione cervicale o i suoi rapporti con la giunzione squamo-colonnare e la sua estensione eso-endocervicale o le aree più significative, meritorie di biopsia mirata o il tipo e la modalità dell’eventuale trattamento mirato La colposcopia «dicotomica»
Rischio di lesioni di alto grado e carcinoma invasivo nelle diverse fasce di età
Puoi ascoltare l'episodio dedicato a questo argomento sulla pagina del Podcast
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